Expediente clínico en psicología según la NOM-004: qué debe contener
Qué pide la NOM-004-SSA3-2012 al expediente de un psicólogo y una lista para revisar el tuyo.
En breve
- La NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, obliga al personal del área de la salud y a los establecimientos que dan atención, incluidos los consultorios privados. La obligación es del profesional, no del software que use.
- Su numeral 5.16 indica que, en los expedientes de atención psicológica de un establecimiento ambulatorio independiente o no ligado a un hospital, la historia clínica y las notas de evolución se ajustan a la naturaleza del servicio.
- Lo básico: datos generales del expediente, historia clínica, una nota de evolución por cada atención y cartas de consentimiento informado; además, notas de interconsulta o de referencia cuando las hagas.
- Cada nota lleva fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora, sin enmendaduras ni tachaduras; en un expediente digital, lo habitual es corregir con una adenda.
- El expediente se conserva por lo menos cinco años desde el último acto, y la información que contiene es confidencial.
Información general; no sustituye asesoría legal. Esta guía resume la norma para la práctica psicológica; para un caso concreto, consulta a un abogado.
¿A quién obliga la NOM-004 en psicología?
La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012. Es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y para los establecimientos que prestan servicios de atención médica en los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
Dos numerales la adaptan a la psicología:
- Numeral 5.16: en los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares que se integran en un establecimiento ambulatorio independiente o no ligado a un hospital, la historia clínica y las notas de evolución se ajustan a la naturaleza de los servicios que se prestan.
- Numeral 6.1.2: en la exploración física se registra, en su caso, la información que corresponde al psicólogo, igual que al odontólogo o al nutriólogo.
En la práctica, esto significa que un psicólogo no tiene que llenar campos médicos ajenos a su trabajo (por ejemplo, signos vitales o el interrogatorio por aparatos y sistemas), pero sí debe conservar la estructura que pide la norma: historia clínica ordenada, notas por cada atención, consentimiento informado y los datos generales del expediente. Una adaptación habitual es registrar el examen del estado mental en el lugar que la norma da a la exploración física.
El numeral 5.4 añade que el expediente es propiedad de la institución o del prestador de servicios que lo genera; el paciente, en cambio, conserva sus derechos sobre sus datos personales.
Qué debe contener el expediente de un psicólogo
Datos generales
El expediente identifica al establecimiento (tipo, nombre y domicilio; la razón social del propietario, si aplica) y al paciente (nombre, sexo, edad y domicilio). La norma define el expediente como un conjunto único de información de cada paciente, así que conviene darle a cada consultante un número de expediente que no se repita en tu consultorio.
Historia clínica, adaptada a la atención psicológica
El numeral 6.1 pide que la historia clínica la elabore cada profesional de acuerdo con sus necesidades específicas de información. Adaptada a la psicología, una estructura que sigue los apartados de la norma (numerales 6.1.1 a 6.1.6) es:
- Ficha de identificación.
- Antecedentes heredofamiliares.
- Antecedentes personales patológicos, incluido el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias.
- Antecedentes personales no patológicos.
- Padecimiento actual o motivo de consulta, con los tratamientos previos.
- Examen del estado mental (en el lugar de la exploración física).
- Resultados de pruebas psicométricas y de estudios previos.
- Impresión diagnóstica o problemas clínicos.
- Pronóstico.
- Plan o indicación terapéutica.
Notas de evolución
Según el numeral 6.2, se elabora una nota de evolución cada vez que se atiende al paciente. Su contenido, ajustado a la psicología, incluye la evolución y actualización del cuadro, los resultados relevantes de estudios o pruebas, el diagnóstico o problema clínico, el pronóstico y el plan o las indicaciones.
Toda nota debe identificar al paciente (nombre, edad y sexo, numeral 5.9) y contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, con su firma autógrafa, electrónica o digital (numeral 5.10).
Consentimiento informado
El numeral 10.1.1 enumera lo mínimo que lleva una carta de consentimiento informado: nombre de la institución (si aplica), nombre o razón social del establecimiento, título del documento, lugar y fecha, el acto que se autoriza, los riesgos y beneficios esperados, la autorización para atender contingencias y urgencias, y nombre y firma de quien autoriza, de quien informa y de dos testigos.
Para la psicoterapia, el camino es el numeral 10.1.3, que permite recabar consentimientos adicionales cuando se considere pertinente. Es buena práctica incluir el encuadre terapéutico: honorarios, cancelaciones, confidencialidad y sus límites. Con menores de edad, firma quien ejerce la patria potestad o la tutela, y conviene registrar también el asentimiento del menor.
Interconsulta, referencia y resumen clínico
Si derivas a psiquiatría o a otro profesional, la nota de referencia (numeral 6.4) registra quién envía y quién recibe, el motivo del envío, la impresión diagnóstica y la terapéutica empleada; la de interconsulta (numeral 6.3), que elabora el profesional consultado, registra criterios diagnósticos, plan de estudios y sugerencias diagnósticas y de tratamiento. El resumen clínico se entrega cuando el paciente, su representante o una autoridad lo pide por escrito (numeral 5.6); guarda esa solicitud en el expediente.
Cómo corregir una nota: sin tachaduras, con adendas
El numeral 5.11 pide que las notas se escriban con lenguaje técnico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras, y que se conserven en buen estado. En un expediente digital, lo equivalente es que una nota terminada no se reescriba: la corrección se agrega como adenda con fecha y autor, y el original queda visible.
Cuánto tiempo se conserva y quién puede verlo
El numeral 5.4 fija la conservación del expediente por un periodo mínimo de cinco años contados a partir de la fecha del último acto. Si cambias de plataforma o cierras el consultorio, necesitas poder llevarte el expediente completo.
La información del expediente es confidencial. La norma solo permite darla a conocer a terceros con solicitud escrita del paciente, su tutor o representante legal, o de un médico autorizado por ellos (numeral 5.5.1), y prevé su entrega a autoridades judiciales, de procuración de justicia o administrativas que la soliciten (numerales 5.6 y 5.7). Además, los datos de salud son datos personales sensibles para la ley de protección de datos; lo explicamos en la guía del aviso de privacidad para psicólogos.
Lista para revisar tu expediente
| Revisa que… | Numeral |
|---|---|
| El expediente identifica a tu consultorio (tipo, nombre, domicilio) y al consultante (nombre, sexo, edad, domicilio). | 5.2 |
| Cada consultante tiene un solo expediente (conjunto único); identificarlo con un número que no se repita es una buena práctica. | 4.4 y 5.9 |
| La historia clínica sigue el orden de la norma, adaptada a la atención psicológica. | 6.1 y 5.16 |
| Hay una nota de evolución por cada sesión atendida. | 6.2 |
| Cada nota tiene fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora, y los datos del consultante. | 5.9 y 5.10 |
| No se borra ni se tacha (sin enmendaduras ni tachaduras); en digital, las correcciones van como adenda. | 5.11 |
| El consentimiento informado tiene los elementos mínimos y el encuadre, con los límites de la confidencialidad. | 10.1.1 y 10.1.3 |
| Los resúmenes clínicos se entregan solo con solicitud escrita, que se guarda. | 5.6 |
| Conservas el expediente al menos cinco años desde el último acto. | 5.4 |
Cómo te ayuda Sesiona
Sesiona te da un expediente estructurado conforme a la NOM-004, adaptado a la práctica psicológica (5.16). La norma te obliga a ti como profesional; la herramienta te ayuda a llevarlo en orden:
- Historia clínica en el orden de la norma, con examen del estado mental, consumo de sustancias y pronóstico. Ningún campo médico ajeno a la psicología es obligatorio.
- Número de expediente por consultante, automático o manual, que no se repite.
- Notas que se cierran y se corrigen con adendas; una nota que no cierras a mano se cierra sola 24 horas después de creada.
- Registros clínicos que no se borran desde la app e historial de accesos auditable, que incluye cada impresión.
- Impresión para firmar: historia clínica, notas de evolución, consentimiento informado (con las firmas de quien autoriza, quien informa y dos testigos), aviso de privacidad, notas de interconsulta y de referencia, y resumen clínico con su solicitud escrita adjunta. Cada página lleva tu nombre, tu cédula y la fecha.
Sesiona no está certificada en la NOM-024. Puedes empezar con el plan Gratuito ($0) o con 30 días de prueba del plan Consultorio sin tarjeta; después, Consultorio cuesta $299 al mes, IVA incluido.
Preguntas frecuentes
¿La NOM-004 aplica a los psicólogos?
Sí. La NOM-004-SSA3-2012 obliga al personal del área de la salud y a los establecimientos que prestan atención, incluidos los consultorios privados. Su numeral 5.16 permite que, en la atención psicológica ambulatoria no ligada a un hospital, la historia clínica y las notas de evolución se ajusten a la naturaleza del servicio.
¿Cuánto tiempo debo conservar el expediente de un consultante?
Por lo menos cinco años contados a partir de la fecha del último acto, según el numeral 5.4 de la NOM-004-SSA3-2012.
¿Puedo corregir una nota de evolución?
Sí, pero sin borrar ni tachar: el numeral 5.11 pide notas sin enmendaduras ni tachaduras. La corrección se agrega como una adenda con fecha y autor, y el texto original se conserva.
¿Usar un software de expediente me exime de la NOM-004?
No. La NOM-004 obliga al profesional que integra el expediente, no al software. Una herramienta puede ayudarte a llevarlo completo y en orden. La certificación de sistemas de información en salud corresponde a otra norma, la NOM-024-SSA3-2012; Sesiona no está certificada en la NOM-024.
Fuentes
- NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación, 15 de octubre de 2012: dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012
Actualizado: 16 de octubre de 2026